El Acuerdo Directo en los contratos de salud prepagada: ¿es obligatorio agotar ese paso antes de presentar una demanda judicial en Quito o en cualquier parte del Ecuador?
Derecho de Seguros | Salud Prepagada | Resolución de Controversias
Por Britannia BTJ – Asesoría Legal y Empresarial
Cuando una compañía de salud prepagada niega la cobertura de una prestación médica, rechaza el financiamiento de un tratamiento o incumple alguna de sus obligaciones contractuales, el usuario puede encontrarse ante una controversia que requiere una solución jurídica.
En Ecuador, el artículo 39 de la Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica contempla un mecanismo denominado Acuerdo Directo, destinado a facilitar la solución amistosa de estas controversias.
Sin embargo, existe una distinción jurídica fundamental que debe ser conocida por usuarios, abogados y operadores del sistema: el Acuerdo Directo constituye una etapa previa del procedimiento administrativo, pero no es un requisito obligatorio para acudir directamente ante los órganos jurisdiccionales del país o a los mecanismos alternativos de solución de conflictos.
1. ¿Qué es el Acuerdo Directo?
El Acuerdo Directo es un mecanismo de solución de controversias mediante el cual las partes de un contrato de salud prepagada procuran resolver sus diferencias sin necesidad de acudir inicialmente a la autoridad administrativa.
Su finalidad es permitir que la compañía y el usuario examinen sus respectivas posiciones y encuentren una solución amistosa frente a una controversia contractual.
Este mecanismo se encuentra regulado en el artículo 39 de la Ley, dentro del capítulo VI, denominado «Procedimiento para la sustanciación de reclamos en el ámbito administrativo».
La ubicación sistemática de esta disposición es importante: el legislador incorporó el Acuerdo Directo como parte del régimen especial de reclamaciones administrativas y no como una condición general para el ejercicio de acciones judiciales.
2. ¿Cómo funciona el Acuerdo Directo?
De conformidad con el artículo 39, el procedimiento contempla dos términos relevantes:
- Siete días: la parte que se considere perjudicada debe presentar una queja escrita a la otra parte, expresando su posición, dentro del término de siete días contado desde la negativa de financiamiento de las prestaciones sanitarias o del incumplimiento contractual correspondiente.
- Ocho días: una vez presentada la queja, las partes disponen de un término de ocho días para procurar una solución amistosa.
Si no se alcanza un acuerdo dentro de ese término, la parte perjudicada queda habilitada para presentar el reclamo administrativo correspondiente, conforme a las disposiciones de la Ley.
Debe precisarse que los términos establecidos por la norma se expresan en días hábiles, de acuerdo con las reglas generales aplicables al cómputo de términos.
Es recomendable que la queja se presente por un medio que permita acreditar documentalmente su recepción, pues esa constancia puede resultar relevante para la posterior tramitación del reclamo administrativo.
3. El Acuerdo Directo no es obligatorio para iniciar una acción judicial
Este es el aspecto más importante de la regulación.
El segundo inciso del artículo 39 establece expresamente: «El procedimiento anterior no excluye el derecho del actor de plantear de modo directo las acciones judiciales a que hubiere lugar, o de emplear del mismo modo, mecanismos o procedimientos alternativos de solución de conflictos».
La disposición no deja lugar a dudas respecto de la autonomía de las vías de solución de controversias.
De su contenido se desprenden tres consecuencias jurídicas:
Primera. El usuario no está obligado a agotar el procedimiento de Acuerdo Directo para presentar una demanda ante las unidades judiciales competentes.
Segunda. La falta de presentación de una queja previa ante la compañía no constituye, por sí misma, una causal legal de inadmisión de una demanda judicial basada en el artículo 39.
Tercera. Las partes pueden acudir directamente a mecanismos alternativos de solución de conflictos, incluida la mediación y, cuando exista un convenio arbitral válido y la materia sea arbitrable, el arbitraje.
En consecuencia, no sería jurídicamente correcto sostener que toda controversia derivada de un contrato de salud prepagada debe someterse obligatoriamente al Acuerdo Directo antes de poder ser conocida por un juez.
Una interpretación semejante desconocería el contenido expreso del segundo inciso del artículo 39 y extendería indebidamente un requisito propio del procedimiento administrativo al ámbito jurisdiccional.
4. ¿Por qué el Acuerdo Directo sí es relevante para reclamar ante la SCVS?
La situación es diferente cuando el usuario decide acudir a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros (SCVS) para presentar un reclamo administrativo contra una compañía de salud prepagada.
En ese supuesto, el Acuerdo Directo constituye la fase previa prevista por el procedimiento administrativo especial.
La relación entre los artículos 39 y 41 de la Ley permite comprender esta exigencia.
El artículo 41 regula la presentación del reclamo administrativo y establece un término de ciento veinte días, contado desde el vencimiento del término previsto para el Acuerdo Directo, cuando este no se hubiere producido.
Por tanto, para activar correctamente esta vía administrativa, el reclamante debe observar las exigencias legales correspondientes a la presentación de la queja y al transcurso del término establecido para intentar una solución amistosa.
La exigencia del Acuerdo Directo se vincula a la procedencia del reclamo administrativo especial; no puede trasladarse automáticamente a las demandas judiciales.
Esta distinción también se refleja en los requisitos administrativos publicados por la SCVS, que contemplan la constancia del Acuerdo Directo para los reclamos relacionados con medicina prepagada.
5. ¿Qué ocurre si el usuario prefiere demandar directamente?
Supongamos que una compañía de salud prepagada rechaza el financiamiento de una intervención quirúrgica argumentando la existencia de una exclusión contractual.
El usuario considera que la negativa carece de fundamento y desea reclamar el cumplimiento de las obligaciones contractuales.
Frente a esta situación, puede evaluar distintas alternativas:
Vía administrativa: presentar la queja escrita para procurar el Acuerdo Directo y, de no alcanzarse una solución, acudir a la SCVS observando el procedimiento y los términos legales.
Vía judicial: ejercer directamente la acción que corresponda ante la unidad judicial competente, sin necesidad de agotar previamente el Acuerdo Directo del artículo 39.
Mecanismos alternativos: acudir a mediación o arbitraje, según la naturaleza de la controversia, la disponibilidad jurídica del derecho discutido y los acuerdos válidamente celebrados entre las partes.
La elección de la vía debe considerar la naturaleza de la pretensión, la urgencia de la prestación médica, los medios probatorios disponibles y las consecuencias procesales de cada alternativa.
6. El derecho de acceso a la justicia y la interpretación del artículo 39
El artículo 75 de la Constitución de la República del Ecuador reconoce el derecho de toda persona al acceso gratuito a la justicia y a la tutela judicial efectiva, imparcial y expedita.
Este derecho constituye un criterio fundamental para interpretar las normas que regulan el acceso a los órganos jurisdiccionales.
Por su parte, el artículo 190 de la Constitución reconoce el arbitraje, la mediación y otros procedimientos alternativos de solución de conflictos, con sujeción a la ley.
En este contexto, el segundo inciso del artículo 39 guarda coherencia con el marco constitucional, al preservar la posibilidad de acudir directamente a la justicia ordinaria o a los mecanismos alternativos legalmente procedentes.
El Acuerdo Directo cumple una función legítima de prevención y solución temprana de controversias, pero esa finalidad no autoriza a convertirlo en un obstáculo procesal que la propia Ley ha descartado expresamente.
7. Una precisión importante: salud prepagada y seguros de asistencia médica
Aunque la Ley regula tanto a las compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada como a las aseguradoras que ofrecen cobertura de asistencia médica, sus regímenes de reclamación no son completamente idénticos.
El artículo 41 dispone que los reclamos administrativos derivados de contratos celebrados con compañías de seguros que ofrecen cobertura de asistencia médica se someten a lo previsto en la Ley General de Seguros, además de las disposiciones especiales aplicables a los asuntos sanitarios.
Por ello, es indispensable identificar correctamente la naturaleza jurídica del contrato antes de determinar el procedimiento de reclamación.
No debe confundirse el procedimiento administrativo especial de salud prepagada con el régimen de reclamaciones aplicable a los contratos de seguro de asistencia médica.
Esta diferenciación evita errores de procedimiento y permite seleccionar la vía adecuada para la protección de los derechos del usuario o asegurado.
8. Conclusión: el Acuerdo Directo no constituye una barrera de acceso a la justicia
El artículo 39 establece un mecanismo destinado a favorecer la solución amistosa de controversias derivadas de los contratos de salud prepagada.
Su observancia resulta relevante para la tramitación del reclamo administrativo especial ante la SCVS.
Sin embargo, la propia Ley reconoce expresamente que el usuario puede acudir directamente a las unidades judiciales competentes o a los mecanismos alternativos de solución de conflictos, sin necesidad de agotar previamente el Acuerdo Directo.
La diferencia no es meramente formal. Tiene consecuencias prácticas para la estrategia de reclamación, la elección de la vía procesal y la protección oportuna de los derechos contractuales.
En materia de salud, donde una controversia puede involucrar tratamientos urgentes, hospitalizaciones o prestaciones médicas de alto costo, conocer estas alternativas resulta especialmente importante.
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Nota jurídica: Este artículo tiene carácter informativo. La selección de la vía administrativa, judicial o arbitral requiere examinar el contrato, los hechos, los términos legales y las reglas de competencia aplicables.
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